Ponction lombaire

Une ponction lombaire (souvent notée PL) est un prélèvement de liquide céphalo-rachidien. Cet examen fournit aux médecins des informations importantes pour le diagnostic et le suivi de certaines pathologies aiguës ou chroniques. La ponction lombaire peut par ailleurs permettre d’injecter des médicaments ou des anesthésiques dans des contextes particuliers.

Toutes les infos dans notre article.

Ponction lombaire : prélèvement de liquide céphalo-rachidien

Qu'est-ce que le liquide céphalo-rachidien (LCR) ?

Le LCR est le liquide dans lequel baignent le cerveau et la moelle épinière. Ce liquide est sécrété par des structures cérébrales spécifiques (les plexus choroïdes) et est intégralement renouvelé toutes les 6 à 8 heures. Le LCR protège le cerveau et la moelle épinière en amortissant les chocs.

Le LCR normal est un liquide stérile, translucide, qui se compose à 99 % d'eau à laquelle s'ajoutent des molécules dissoutes (sodium, potassium, protéines, sucres…). Le volume total du LCR est d'environ 150 mL.

Le LCR circule de la boîte crânienne jusqu’au bas de la colonne vertébrale dans un espace spécifique, appelé l’espace sous-arachnoïdien, situé entre deux membranes des méninges (l’arachnoïde collée à la dure-mère et la pie-mère en contact avec le système nerveux).

Objectifs de la ponction lombaire

La ponction lombaire consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien, au moyen d’une aiguille introduite dans l’espace sous-arachnoïdien, pour l’analyser en laboratoire. La ponction lombaire est effectuée dans des zones bien précises de la colonne vertébrale :

• entre les troisième et quatrième vertèbres lombaires ;
• entre les quatrième et cinquième vertèbres lombaires ;
• entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée.

En effet, dans cette zone, il n’y a plus de moelle épinière (la moelle épinière se termine plus haut, au niveau des reins) et il n’y a donc aucun risque de la toucher lors de la ponction lombaire.

Une ponction lombaire est réalisée pour répondre à plusieurs objectifs :

• un but diagnostique dans l'aide au diagnostic de certaines pathologies aiguës ou chroniques ;
• un but thérapeutique avec l'injection de médicaments ou de produits anesthésiques.

Pourquoi faire une ponction lombaire ?

Le LCR est en contact permanent avec le cerveau et la moelle épinière. Sa composition peut être modifiée au cours de différentes pathologies, aiguës ou chroniques. La ponction lombaire fournit des informations indispensables pour le diagnostic de plusieurs pathologies :

• Une infection du système nerveux central (bactérienne, virale ou parasitaire) : méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite. La ponction lombaire est prescrite face à des symptômes caractéristiques d’un syndrome méningé (raideur de la nuque, vomissements, maux de tête) associés à une fièvre élevée et à d’autres symptômes évocateurs (douleurs musculaires, photophobie).
• Un cancer cérébral ou des métastases cérébrales. La ponction lombaire est par exemple très utile dans le bilan d’extension des cancers du sang.
• La mesure de la pression du LCR.
• Le diagnostic de pathologies neurologiques comme la sclérose en plaques (SEP). La ponction lombaire fait partie des examens nécessaires pour le diagnostic de la SEP. Elle met en évidence le caractère inflammatoire des lésions du système nerveux central dans le cas de la SEP.
• La suspicion d'une hémorragie sous-arachnoïdienne.
• Une inflammation du système nerveux comme le syndrome de Guillain-Barré (atteinte réversible des nerfs périphériques, le plus souvent à la suite d'une infection, associant des symptômes de faiblesse des membres, voire de paralysie).

Par ailleurs, la ponction lombaire peut être l’occasion d’injecter des médicaments directement dans le LCR :

• des médicaments : des antibiotiques pour traiter une infection cérébrale, des antalgiques pour soulager des douleurs, des produits de chimiothérapie en cas de métastases cérébrales.
• une rachianesthésie : ponction lombaire couplée à l’injection d’anesthésiques, permettant une anesthésie de l’abdomen et des membres inférieurs.

La ponction lombaire peut également être réalisée dans un but thérapeutique, pour traiter une hydrocéphalie (excès de LCR).

Préparation de la ponction lombaire

La ponction lombaire n’a qu’une seule contre-indication absolue : l’hypertension intracrânienne (pression anormalement élevée du LCR, liée par exemple à l’existence d’une tumeur cérébrale). En cas de suspicion d’hypertension intracrânienne, un examen de fond d’œil est prescrit pour dépister un éventuel œdème papillaire, symptôme caractéristique de l’hypertension intracrânienne.

Lors de la prescription de la ponction lombaire, il est toutefois indispensable de signaler au médecin :

• toute allergie connue, notamment aux produits anesthésiques ;
• tout traitement médicamenteux en cours ;
• un traitement anticoagulant ou une thrombopénie (faible taux de plaquettes dans le sang).

La ponction lombaire ne nécessite aucune préparation spécifique. Il est inutile d’être à jeun. Un patch anesthésiant à poser au niveau des lombaires peut être prescrit par le médecin et doit être mis en place 1 heure environ avant la ponction.

Déroulement d'une ponction lombaire

La ponction lombaire est obligatoirement réalisée par un médecin, souvent assisté d’un infirmier ou d’un aide-soignant. Elle dure au maximum une dizaine de minutes et est en général peu douloureuse.

Durant la ponction lombaire, il est important que le patient reste immobile, calme et respire normalement. Il peut être placé dans deux positions différentes :

• en position assise au bord du lit, le dos rond, le buste penché en avant, la tête sur un coussin posé sur les genoux, les jambes pendantes au bord du lit ;
• en position allongée, couché sur le côté, en position fœtale.

La ponction lombaire se déroule de la manière suivante :

1. désinfection de la zone de ponction ;
2. injection d’un anesthésique local sauf si un patch anesthésiant a été posé auparavant ;
3. repérage du site de la ponction ;
4. introduction d’une fine aiguille équipée d’un stylet ;
5. recueil du LCR dans un tube stérile ;
6. retrait de l’aiguille ;
7. pansement compressif de la zone de ponction.

Dans le cas de l'injection de médicaments ou d'un produit anesthésique lors d'une ponction lombaire, les étapes sont identiques sauf l'étape 5 qui consiste à injecter le médicament ou le produit anesthésique, au lieu de prélever du LCR.

Après la ponction lombaire, le patient doit rester allongé sur le dos pendant 2 à 3 heures, tout en buvant abondamment pour faciliter la reconstitution du LCR. Durant toute cette phase, l’infirmier surveille chez le patient :

• le pouls, la tension artérielle et la température ;
• l'apparition d’effets secondaires ;
• au niveau de la zone de ponction, l'apparition d’une rougeur ou la survenue d’un écoulement de LCR.

Dans les 24 heures suivant la ponction lombaire, il est recommandé de ne pas pratiquer d’activité physique intense.

Effets secondaires et risques de la ponction lombaire

La ponction lombaire peut engendrer des effets secondaires particuliers :

• Des maux de tête fréquents, soulagés par la position allongée. Ces maux de tête apparaissent le lendemain ou le surlendemain de la ponction lombaire et peuvent durer quelques jours, le temps que le LCR se reconstitue intégralement. Ces maux de tête sont appelés les céphalées post-ponction lombaire ou le syndrôme post-ponction lombaire. Ils peuvent s’accompagner d’autres symptômes : nausées et/ou vomissements, vertiges, acouphènes (troubles auditifs), phosphènes (troubles visuels) voire photophobie.
• Des douleurs au niveau de la zone de ponction. Ces douleurs sont en général faibles et disparaissent rapidement.

Au-delà de ces effets secondaires, la ponction lombaire peut entraîner des risques de complications assez rares :

• Un malaise vagal.
• Une douleur brutale liée à la piqûre dans une racine nerveuse émanant de la moelle épinière. Le patient ressent une décharge électrique dans une jambe ou dans les deux jambes. Cette sensation est transitoire et sans conséquence neurologique.
• Le recueil d’un liquide hémorragique en cas de ponction traumatique (saignement du canal lombaire).
• Une infection au point de ponction, un abcès épidural.
• Un engagement cérébral associé à une baisse brutale de la pression du LCR, en cas d’hypertension intracrânienne non décelée avant la ponction. Cet engagement survient de manière exceptionnelle et se manifeste par des troubles de la conscience, des maux de tête violents, des troubles cardiaques et respiratoires, une hypertonie des jambes et des bras. Il peut entraîner le décès dans de rares cas.

Résultats de la ponction lombaire

Après la ponction lombaire, le LCR prélevé est acheminé rapidement au laboratoire d’analyses.

Son aspect général est d’abord étudié, notamment sa couleur :

• couleur eau de roche quand il est normal (translucide) ;
• couleur eau de riz en cas d’atteinte neurologique (trouble) ;
• rouge ou rose en cas d’hémorragie méningée.

Différentes analyses sont ensuite effectuées sur le LCR, en fonction de l’état de santé du patient et du contexte de la ponction lombaire :

• une analyse cytologique (nombre et types de cellules présentes dans le LCR) :
  • LCR normal si < 5 cellules par mm³ ;
  • LCR pathologique si > 5 cellules par mm³ ;
  • recherche de cellules anormales (cancéreuses) ;
• une analyse biochimique :
  • dosage du glucose (glucorachie) ;
  • dosage des protéines (protéinorachie) ;
  • dosage du chlore (chlorurachie) ;
• une analyse microbiologique : recherche de bactéries, de virus, de parasites.

Les protéines présentes dans le LCR peuvent faire l’objet d’études plus poussées dans certaines circonstances, par exemple pour mettre en évidence un phénomène inflammatoire ou un agent infectieux dans le LCR.

Le médecin analyse les résultats de la ponction lombaire en fonction des symptômes du patient et des autres examens effectués.