Anticonvulsivants

Les anticonvulsivants sont des médicaments utilisés dans la prévention et le traitement de l’épilepsie et des différentes formes de convulsions. Plusieurs types d’anticonvulsivants sont disponibles et sont prescrits en fonction de la nature et de la fréquence des convulsions. Chaque catégorie possède des effets indésirables particuliers et une efficacité variable selon les patients.

Qu’est-ce qu’un anticonvulsivant ?

Un médicament anticonvulsivant ou anti-épileptique, est destiné à empêcher la survenue ou la poursuite des convulsions. Les convulsions sont des contractions violentes et involontaires d’un ou plusieurs muscles. Elles peuvent concerner un seul membre ou l’ensemble du corps.

Les anticonvulsivants agissent principalement par deux mécanismes :

• une action sur un neurotransmetteur cérébral, le GABA (acide gamma-aminobutyrique) ;
• un blocage des canaux sodium au niveau des cellules nerveuses.

Plusieurs types d’anticonvulsivants sont actuellement disponibles et sont définis en fonction de leur nature chimique ou de leur mécanisme d’action :

• des barbituriques : le phénobarbital seul ou associé à d’autres substances, la primidone ;
• des hydantoïnes : la phénytoïne et la fosphénytoïne ;
• le valproate de sodium et le valpromide ;
• la carbamazépine ;
• les benzodiazépines anticonvulsivantes : le diazépam, le clonazépam et le clobazam ;
• les succinimides : l’éthosuximide ;
• les nouveaux anti-épileptiques : le vigabatrin, la gabapentine, le felbamate, la tiagabine, le topiramate et la lamotrigine.

Chaque type d’anticonvulsivant a son mode d’action propre, son efficacité sur les différents types de convulsions, mais aussi ses effets secondaires spécifiques.

Barbituriques anticonvulsivants

Le principal barbiturique à propriétés anticonvulsivantes est le phénobarbital. Il peut être utilisé de trois manières :

• seul par voie orale ;
• associé à d’autres substances (caféine, amphétamine, anticholinergiques…) pour réduire ses effets secondaires ;
• sous forme de primidone, qui est transformée dans l’organisme en phénobarbital.

Le phénobarbital est surtout indiqué dans le grand mal épileptique(convulsions généralisées à l’ensemble de l’organisme). Son utilisation dans les autres formes d’épilepsie est sujette à controverse.

Les effets indésirables de cet anticonvulsivant sont généralement assez rares : une somnolence ou une excitation chez l’enfant ou la personne âgée ; une carence en vitamine D ; une baisse du taux de globules rouges sanguins (anémie) ; des allergies.

Hydantoïnes

La phénytoïne est indiquée dans le traitement du grand mal épileptique, mais aussi dans le traitement des troubles du rythme cardiaque et dans la névralgie faciale (douleur neurologique de la face). Elle peut se présenter sous deux formes :

• la phénytoïne par voie orale ;
• la fosphénytoïne lorsqu’elle doit être injectée en intramusculaire ou en perfusion dans la prévention des convulsions post-opératoires.

Les effets secondaires de la phénytoïne sont :

• des troubles neurologiques (nystagmus, ataxie, syndrome cérébelleux) ;
• une carence en vitamine D ;
• des nausées, des vomissements, des douleurs gastriques, une perte d’appétit ;
• un développement anormal des gencives (irréversible) ;
• des troubles sanguins ou hépatiques ;
• une allergie.

Valproate de sodium et valpromide

Le valproate de sodium est l’un des médicaments anticonvulsivants les plus prescrits et est indiqué dans les crises de grand mal et de petit mal épileptique, les épilepsies myocloniques et les épilepsies partielles (touchant une zone de l’organisme).

Un médicament proche, le valpromide, est quant à lui indiqué dans les épilepsies associées à des troubles psychiatriques.

Les effets indésirables de ces médicaments sont :

• des nausées, des vomissements, souvent en début de traitement ;
• un risque d’hépatite en particulier chez les nourrissons et les enfants ;
• une confusion nécessitant une adaptation de la posologie ;
• des tremblements ;
• une perte de cheveux ;
• un risque augmenté de malformation majeure chez les fœtus des femmes traitées au valproate durant la grossesse (anomalies congénitales et neurodéveloppementales : retard du développement du langage, de l'apprentissage et des fonctions motrices) et risque de troubles psychiatriques presque doublé.

L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a indiqué, dans un communiqué du 12 juin 2018, que le valproate est interdit pendant la grossesse et qu'il ne doit plus être prescrit aux filles, adolescentes et femmes en âge de procréer (sauf circonstances exceptionnelles).

En effet, chez les jeunes filles et femmes en âge de procréer, si le valproate est la seule option, les grossesses doivent absolument être évitées, et toutes les conditions du plan de prévention de la grossesse doivent être respectées : information complète de la patiente sur les risques, réévaluation annuelle de l’intérêt du traitement, tests de grossesse, prise d’au moins une contraception efficace, signature annuelle de l’accord de soins…

Carbamazépine

La carbamazépine est un médicament anticonvulsivant, mais aussi psychotrope (action sur les troubles psychiatriques). Elle possède plusieurs indications thérapeutiques :

• le traitement du grand mal épileptique ;
• le traitement de l’épilepsie partielle ;
• le traitement de la névralgie faciale ;
• la prévention des psychoses maniaco-dépressives ;
• le traitement des troubles maniaques.

Ses effets secondaires sont principalement :

• des allergies cutanées ;
• des troubles digestifs ;
• des troubles sanguins (baisse des plaquettes et des globules blancs) ;
• des effets neurologiques (somnolence, vertiges) ;
• des troubles endocriniens. 

La carbamazépine et également connue pour être tératogène. Sa prise pendant la grossesse multiplie par trois les risques de malformations majeures : anomalies cardiaques, du tube neural, malformation du visage, du crâne, des doigts, du pénis (dont l'hypospadias) et troubles neurodéveloppementaux.

En cas de survenue d’une grossesse, les patientes doivent donc contacter immédiatement leur médecin mais ne pas arrêter brutalement leur traitement antiépileptique.

Benzodiazépines anticonvulsivantes

Toute la classe thérapeutique des benzodiazépines possède des propriétés anticonvulsivantes. Mais seules quelques benzodiazépines sont prescrites dans le traitement des convulsions :

• le diazépam ;
• le clonazépam ;
• le clobazam.

Elles sont utilisées dans le traitement du grand mal épileptique par voie intraveineuse, mais aussi dans la prévention des convulsions fébriles (liées à la fièvre) chez l’enfant par voie rectale.

Éthosuximide

L’éthosuiximide est réservé au traitement du petit mal épileptique, car il est sans efficacité sur le grand mal.

Ses effets secondaires sont assez fréquents :

• des troubles digestifs (nausées, vomissements, perte d’appétit) ;
• des troubles neurologiques (somnolence, maux de tête, euphorie, syndrome parkinsonien) ;
• des troubles psychiatriques en cas d’antécédents ;
• des allergies cutanées ;
• des troubles sanguins.

Nouveaux anti-épileptiques

Plusieurs médicaments récents ont été mis sur le marché pour le traitement des différents types d’épilepsie et de convulsions :

• Le vigabatrin est réservé aux patients souffrant de formes d’épilepsies rebelles aux autres traitements et aux enfants touchés par le syndrome de West (spasmes infantiles). Ses effets secondaires sont la somnolence, une irritabilité, une dépression et des troubles visuels (rétrécissement du champ visuel).
• La gabapentine est indiquée pour les épilepsies rebelles, en association avec d’autres traitements anticonvulsivants. Les effets secondaires sont une somnolence, des vertiges, un nystagmus, des maux de tête, des tremblements et des troubles visuels (vision en double).
• Le felbamate est réservé à certaines formes graves et rares d’épilepsie (syndrome de Lennox-Gastaut), car il a des effets indésirables parfois graves, comme l'hépatite, ou l'aplasie médullaire (arrêt de la synthèse des précurseurs des cellules sanguines au niveau de la moelle osseuse).
• La tiagabine est indiquée dans les épilepsies rebelles en association avec d’autres médicaments anticonvulsivants. Ses effets secondaires sont une insomnie, une irritabilité, une confusion et des troubles émotionnels.
• Le topiramate a la même indication que la tiagabine. Ses effets indésirables sont l’ataxie, la somnolence, les troubles du langage et de la mémoire, une confusion, une dépression, et de la fatigue. Il a en outre des effets tératogènes majeurs lorsqu'il est pris par une femme enceinte : malformations (dont des fentes labiales et palatines) atteintes des organes génitaux (hypospadias), microcéphalie, troubles du spectre autistique, troubles de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et déficience intellectuelle.
• La lamotrigine est indiquée dans le traitement des épilepsies rebelles en association avec d’autres médicaments anticonvulsivants et dans le traitement du syndrome de Lennox-Gastaut chez l’enfant. Ses effets secondaires sont des nausées, des malaises, une ataxie, des allergies cutanées, des troubles sanguins et hépatiques nécessitant une surveillance particulière (augmentation de la posologie par paliers de 25 mg toutes les deux semaines jusqu’à atteindre la posologie d’entretien). En juillet 2023, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a alerté sur le risque d’effets secondaires cutanés graves (syndromes de Stevens-Johnson, de Lyell) pouvant survenir avec la prise de lamotrigine dans le cadre d’un traitement pour épilepsie ou trouble bipolaire.
• Le lévétiracétam est indiqué dans le traitement des crises partielles chez l’adulte et l’adolescent à partir de 16 ans présentant une épilepsie nouvellement diagnostiquée. Pris chez la femme enceinte, il exposerait le bébé à naître à des niveaux d'anxiété plus élevés que la normale.