On distingue deux catégories de médicaments anticoagulants (fluidifiants du sang) : les anticoagulants injectables (les héparines) et les anticoagulants oraux (les antivitamines K-AVK et les anticoagulants oraux directs-AOD). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont une famille de nouveaux médicaments anticoagulants administrés par voie orale, disponibles depuis 2008. Leur efficacité et leur facilité d’utilisation offrent certains avantages par rapport aux antivitamines K qu’ils concurrencent. Cependant, leur utilisation présente des risques qui nécessitent une surveillance médicale attentive et des précautions d’emploi. Les caractéristiques des AOD, leurs risques et les recommandations à connaître pour bien les utiliser, dans la suite de notre article.
Anticoagulants oraux directs : caractéristiques
Mode d’action et indications des anticoagulants oraux directs
Les AOD agissent en inhibant directement certains facteurs de la coagulation (thrombine ou facteur X activé). Comme tous les anticoagulants, ils sont utilisés pour empêcher la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (thrombose) ou empêcher leur migration lorsqu’ils existent déjà (embole).
Ils peuvent être indiquées chez les adultes dans le traitement préventif (après une chirurgie) ou curatif de la maladie thromboembolique et dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez des sujets atteints de fibrillation auriculaire non valvulaireet présentant un ou plusieurs facteurs de risque.
AOD : médicaments disponibles
Trois molécules AOD sont aujourd’hui, en mars 2017, commercialisées :
- le dabigatran : Pradaxa® (inhibiteur de thrombine), présenté en gélules dosées à 75 mg, 110 mg ou 150 mg ;
- le rivaroxaban : Xarelto® (inhibiteur de facteur X), présenté en comprimés pelliculés dosés 10 mg, 15 mg ou 20 mg (ce médicament ne doit pas être utilisé chez les patients atteints d’un syndrome des antiphospholipides chez qui on retrouve, au moins à deux reprises et à trois mois d’intervalle, des anticorps antiphospholipides, responsables des thromboses) ;
- l’apixaban : Eliquis® (inhibiteur de facteur X), présenté en comprimés pelliculés dosés à 2,5 mg ou 5 mg.
Les médicaments AOD doivent être prescrits par un médecin. Leur posologie et la durée du traitement diffèrent selon la molécule utilisée et selon l’indication.
Avantages thérapeutiques des anticoagulants oraux directs
Les AOD offrent plusieurs avantages thérapeutiques par rapport aux anticoagulants oraux indirects (AVK) :
- Ils ont un délai d’action plus rapide et une durée d’action plus courte qui permettent de les utiliser dans des situations aiguës, telle que l’embolie pulmonaire ou la thrombose veineuse profonde (phlébite).
- Ils ne nécessitent pas de contrôle biologique régulier de la coagulation et ne requièrent pas de surveillance de de l’INR (International Normalised Ratio).
- Ils n’ont pas d’interaction avec les aliments et n’imposent pas de régime alimentaire.
- Ils ont moins d’interactions médicamenteuses.
Précautions d’emploi et recommandations d’utilisation des AOD
Les effets indésirables et les contre-indications des anticoagulants oraux directs, imposent des précautions d’emploi :
- Pour diminuer les effets gastro-intestinaux : nausées, diarrhées ou douleurs abdominales (fréquentes avec le dabigatran), les gélules doivent être avalées entières avec un grand verre d’eau, afin de faciliter la tolérance gastro-intestinale.
- Les réactions allergiques cutanées (prurit, éruptions) ou générales (angio-œdème, choc…) imposent une consultation urgente du médecin qui peut décider l’arrêt du traitement.
- Un bilan biologique hépatique et rénal (avec mesure de la clearance de la créatinine), avant l’instauration du traitement puis régulièrement (une ou deux fois par an) en cours de traitement, est nécessaire pour évaluer et prendre en charge d’autres effets indésirables : anomalies hépatiques, thrombopénies (diminution du nombre de plaquettes), insuffisances rénales…
- Les AOD sont contre-indiqués ou à utiliser avec prudence (adaptation de la posologie) chez certains patients à risque : sujets de faible poids corporel (<50 kg), personnes âgées, insuffisants rénaux etc. Ils sont aussi déconseillés pendant la grossesse ou l’allaitement.
- Des interactions médicamenteuses, en particulier avec des médicaments à visée cardiaque (amiodarone®, quinidine®, vérapamil®…), des antifongiques (kétoconazole®…), des anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS, aspirine), peuvent perturber l’action de l’AOD. Il est impératif d’indiquer au médecin les traitements en cours et de ne pas prendre d’autres médicaments sans avis médical.
Enfin, pour éviter le risque hémorragique en cas de surdosage et le risque thrombotique en cas de sous-dosage, il est indispensable de :
- Respecter la posologie (dose et fréquence de prise) prescrite.
- Prendre le traitement tous les jours à heure fixe. En cas d’oubli, ne jamais doubler la dose suivante, mais la dose oubliée peut être prise dans un délai inférieur à 4 heures, si sa fréquence est de 2 fois par jour, ou inférieur à 8 heures, si sa fréquence est de 1 fois par jour.
- Consulter rapidement en cas de saignements externes (nez, gencives, hématomes…) ou en cas de signes évocateurs d’un saignement interne (pâleur, fatigue, mal de tête, essoufflement anormal).
- Éviter la prise de médicaments courants non prescrits (AINS, aspirine…).
- Éviter les sports dangereux et limiter le risque de traumatisme ou de chute.