La sédation est l’ensemble des moyens utilisés en médecine pour soulager ou apaiser un patient, en vue de faciliter les soins qui lui sont donnés.
Elle a pour but de diminuer l’inconfort et les souffrances psychologiques et physiques ressenties au cours d’une agression de l’organisme (maladie, accident, intervention médicale ou chirurgicale).
Sédation : dans quels cas est-elle utilisée?
La sédation peut être utilisée dans plusieurs circonstances :
- en urgence, par exemple après un traumatisme important et douloureux ;
- en prévention, par exemple avant une chirurgie ou un examen endoscopique ;
- en réanimation, pour les soins pénibles ;
- en soins palliatifs (qui soulagent sans pouvoir guérir) des sujets souffrant d’une maladie grave et incurable et des personnes en fin de vie ;
- en traitement symptomatique, quand les symptômes de la maladie peuvent mettre en danger la vie du patient, par exemple l’état de mal convulsif chez un épileptique.
Comment est utilisée la sédation ?
En médecine, le terme sédation a été utilisé pendant longtemps pour désigner plusieurs contextes ou objectifs : calmer la douleur (analgésie), diminuer l’anxiété (anxiolyse) ou permettre un meilleur sommeil.
Depuis 2009, des experts de la SFAP (société française d’accompagnement des soins palliatifs) ont élaboré une nouvelle définition de la sédation pour la distinguer de l’analgésie et de l’anxiolyse dans les soins palliatifs.
Définition et bonnes pratiques de la sédation
La définition de la sédation (par les experts de la SFAP) est la suivante :
« La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté. La sédation (…) peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. »
Cette définition nous indique plusieurs choses :
- Le but principal de la sédation qui est de diminuer ou de faire disparaître une perception psychologiquement insupportable.
- L’action des médicaments utilisés, qui est de diminuer la vigilance plus ou moins intensément jusqu’à une perte de conscience.
- La diminution de la vigilance touche à l’intégrité des facultés mentales du patient et peut altérer d’autres systèmes de l’organisme (respiration, circulation). C’est pourquoi il est recommandé que l’action médicamenteuse soit la plus brève et la plus légère possible pour soulager un symptôme.
- La sédation (diminution de la vigilance) est le plus souvent associée à l’analgésie (diminution des douleurs).
- Le niveau de sédation recherché est variable selon les sujets et les circonstances. L’intensité et la durée de la sédation sont déterminées en fonction de la douleur ressentie et de l’état psychologique du patient. Pour cela, les médecins disposent de nombreux protocoles écrits et de différentes échelles cliniques, visuelles ou verbales, qui quantifient les besoins en sédation. Ces échelles sont aussi utilisées pour contrôler l’efficacité de la sédation.
Quelques exemples d’échelles cliniques de la sédation :
- L’échelle visuelle analogique (EVA) : le patient quantifie sur une règle numérotée de 0 à 10, l’intensité de la douleur ressentie (0 = pas de douleur, 10 = douleur la plus forte imaginable). Pour les enfants, il existe des échelles équivalentes avec des visages exprimant l’intensité des douleurs.
- L’échelle de Ramsay : elle évalue par des niveaux de 1 à 6, le degré de la sédation en analysant le comportement du patient. Le score idéal est fonction de l’objectif recherché (sédation légère ou profonde), le plus souvent un score de 2 à 3 favorise la réalisation d’actes douloureux.
- D’autres échelles comportementales prennent en compte l’attitude, les plaintes, l’agitation et les activités des patients.
Cas particulier : la sédation profonde et continue
La sédation profonde et continue consiste en l’injection d’un cocktail de médicaments destiné à abaisser l’état de conscience d’un malade en phase terminale, pour apaiser ses douleurs, jusqu’à son décès.
En France, depuis février 2016, une loi autorise la sédation profonde et continue pour les patients :
- atteints d’une maladie grave et incurable, dont le pronostic vital est engagé à court terme et qui présentent des douleurs intenses réfractaires aux traitements ;
- atteints d’une affection grave et incurable, qui demandent l’arrêt de leur traitement, quand cette décision risque d’entraîner leur décès à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable ;
- hors d’état d’exprimer leur volonté et en situation d’acharnement thérapeutique, quand on décide d’arrêter leur traitement.
Médicaments utilisés pour la sédation
Les médicaments les plus utilisés pour diminuer la vigilance sont :
- des hypnotiques ou anxiolytiques qui traitent l’anxiété, l’agitation et l’insomnie : des benzodiazépines (par exemple : alprazolam, diazepam, midazolam, des barbituriques (par exemple : phénobarbital, amobarbital) et des antihistaminiques (par exemple : alimémazine, hydroxyzine) ;
- des neuroleptiques (par exemple : chlorpromazine, halopéridol), pour leur action tranquillisante majeure et dépressive du système nerveux central ;
- des anesthésiques généraux, le plus souvent utilisés en perfusion intraveineuse (par exemple : propofol, kétamine, thiopenthal, étomidate) ou en inhalation de gaz (par exemple : protoxyde d’azote) ;
- des alpha-2 agonistes, avec la dexmédétomidine (le générique Dexmédétomidine Accord a reçu un avis positif de l’Agence européenne des médicaments en décembre 2019) pour l’induction d’une sédation légère-modérée chez des adultes en unité de soins intensifs (chez les patients ventilés). Ses principaux effets sont un effet sédatif sans effet dépresseur respiratoire, ainsi qu’un effet antalgique équivalent au propofol et au midazolam ou lorazepam. On peut par ailleurs la combiner à des anesthésiques locaux en l’injectant par voie intrathécale (injection dans l’espace liquidien qui entoure la moelle épinière) pour prolonger de façon significative la durée de l’analgésie postopératoire avec une réduction de la douleur à 24 heures et une réduction des frissonnements tout en limitant la toxicité et les effets indésirables des anesthésiques locaux (instabilité cardiorespiratoire, par exemple).
Ces médicaments sédatifs sont généralement associés à des médicaments antalgiques (par exemple : paracétamol, tramadol, morphine) ou myorelaxants (par exemple : curares).
Les sédatifs qui agissent sur le système nerveux central, peuvent altérer d’autres fonctions vitales de l’organisme, en particulier les systèmes respiratoire, cardiaque et digestif. D’où l’intérêt de rechercher et d’utiliser la dose minimale efficace.
En raison de leurs contre-indications et leurs effets secondaires nombreux et importants, des précautions de surveillance médicale intense sont nécessaires pendant et après l’arrêt de ces médicaments.
Méthodes non médicamenteuses de sédation
On peut avoir recours à différentes méthodes complémentaires de la sédation :
Méthodes psychologiques
Plusieurs méthodes psychologiques sont employées :
- La prise en charge par l’équipe médicale, de l’état psychologique du patient (et de son entourage) pour le rassurer par la communication verbale (explications, informations, visites) et de l’amélioration de son confort.
- L’hypnose, la relaxation et la sophrologie peuvent apaiser l’anxiété ou l’agitation du patient.
Méthodes physiques
Les massages, la physiothérapie (ultrasons, laser, courants électriques) et l’acupuncture sont aussi efficaces pour diminuer le stress ou les douleurs.